在头外伤后的一定时间内存在头痛,这在临床上是常见的。但其中一部分病人的头痛在外伤后1周内发生,即使颅脑CT或MRI平扫检查无异常,但头痛还持续存在,国外的统计发生率30-90%不等,与外伤有关还是其它原因尚不清楚。 对这一类的病人参照原发性头痛进行登记,随访,进一步检查治疗,可能会缓解或治愈病人的这种外伤后头痛。
一项纳入1750例偏头痛患者的回顾性研究中,约75%的患者报告了急性偏头痛发作的至少1种触发因素。按照发生率从高到低排列的触发因素包括如下:●情绪应激(80%)●女性激素(65%)●未进食(57%)●天气(53%)●睡眠障碍(50%)●特殊气味(44%)●颈部疼痛(38%)●光(38%)●酒精(38%)●吸烟(36%)●晚睡(32%)●热(30%)●食物(27%)●运动(22%)●性行为(5%)摘自:Thetriggersorprecipitantsoftheacutemigraineattack.AUKelmanL SOCephalalgia.2007;27(5):394.
经常碰到一部分患者把自己的头痛归因于颈椎。理由是经常头痛发作前都有颈部的僵硬不适或疼痛感,有的人头痛结束后还有颈椎不舒服的感觉。做一个颈部的核磁或CT往往会有颈椎的曲度变直或椎间盘的轻度突出。于是非常朴素的观念就形成了:颈椎不好引起了我的偏头痛。有道理吗?首先我们看一下偏头痛症状的统计。偏头痛作为一种疾病,它不只是头痛。它的发作可以分为四个期,在前驱和发作后期中会有颈部的不适。其次,我们了解一下它的部分生理机制。偏头痛的病理生理涉及三叉神经血管系统的激活。这是什么东东?它起自三叉神经节和上颈髓后根的一些负责感觉的神经元组成。这些感觉神经元投射信号支配较大的脑血管、软脑膜血管、硬脑膜和大的静脉窦。这也是偏头痛中血管搏动感的部分原因。脑前部结构大部分由三叉神经的眼支支配,而后部结构更多通过上颈段的神经根支配。可以理解为我们疼痛的信号是大致是靠这两部分来传导的。这些神经的疼痛信号传导到脑内时先到三叉神经高颈髓复合体这个地方汇合。信号在此汇合会激活这整个结构,该种情况可解释偏头痛在发作前后会有一些颈部僵硬疼痛的情况。所以偏头痛患者的颈部不适不是颈椎病引起的,而是偏头痛这个疾病发作时的一个症状而已。
在临床实践中,目前还没有经过验证的、判定紧张型头痛急性期治疗效果的可靠标准,多在临床上参照偏头痛急性期治疗的标准。头痛急性期治疗方案的合理目标包括:·在治疗后2-4小时(最多),患者是否疼痛消失且功能正常?·治疗是否始终有效且大多未见头痛复发?(即治疗成功率是否>75%?).患者能否规划其日常活动?(即失能程度是否有限?)·患者能否适应药物副作用?(即药物是否可耐受?)如果上述标准有2条或以上始终不能满足,则治疗应视为无效。以上摘自UpToDate网站。
偏头痛患者对止痛药是又痛又爱。一方面是吃上药后头痛可能就会缓解,不用再那么遭罪,另一方面又担心止痛药依赖或者副作用。临床中碰到的患者也是两级分化,要么就什么药也不吃,靠着自己强大的意志去熬,要么就是一痛就吃上止痛药,止痛药吃的太多。怎么才能有理有节有选择的用好止痛药这是个问题。首先止痛药能不能吃?当然可以吃了。每种药物的产生都是为了解决我们的病痛,关节痛可以吃,头痛当然可以用。虽然是药三分毒,但我们要两害相权取其轻,该用的时候就用。及时应用止痛药可以减少我们痛苦的时间,可以避免发作性偏头痛向慢性偏头痛的转变。其次,怎么用止痛药?这个问题可能需要从这几个方面考虑:什么时机用?头痛以后越早用效果越好。这里面牵扯头痛的神经敏化的问题,对于患者可以理解为火刚开始烧的时候就灭,比较容易灭,当火大了可能就比较难了,而且火大了会带来其它连锁反应,对于好多偏头痛患者会合并恶心呕吐,这时候口服药物就很难吸收了。用多长时间?对于偏头痛来讲,大部分情况下也就是1-2天,一般不超过3天就缓解了。所以如果头痛发作情况和以前类似,那可以用1-2天观察看,如果不能缓解或者加重就需要及时就诊排除其他问题,不是偏头痛患者的每次头痛出现就一定是偏头痛发作。用什么止痛药?对于止痛药的选用目前是建议按照头痛的程度进行分层治疗。止痛药常见的有对乙酰氨基酚和以布洛芬为代表的非甾体类抗炎药。目前推荐应用于轻中度头痛。另外还有一些复方制剂,多是和咖啡因的联合,它可以增加止痛的效果。不推荐应用联合巴比妥类等其它成分的止痛药,比如去痛片等。上世纪90年代又出现了曲坦类的相对特异性的偏头痛止痛药,国内有舒马曲坦,利扎曲坦和佐米曲坦。对于中重度偏头痛发作更为推荐。最后止痛药能连续用多长时间?不建议服用曲普坦、阿片类≥10天或单纯止痛药≥15天。一般对于偏头痛发作每月4天以上,建议除了对症止痛之外进行预防治疗,来减少头痛的发作。对于孕产期,儿童,或者合并其它疾病等情况下应用止痛药还是应谨慎,具体情况具体分析,以上讲的是大体上的原则。偏头痛很难根除,学会与之共存,头痛不需忍,合理及时的用药,益大于弊。
为什么我总是头痛,恶心,发作时什么也不想干,而我的同学或者同事虽然偶尔也有头痛,但基本不影响工作。其实,在日常中我们碰到的,影响比较大的头痛,还是以偏头痛居多,典型的偏头痛表现为反复发作的,中到重度的,影响日常生活和工作的,可以伴有恶心和呕吐,畏光、畏声,基本上是反复发作5次以上才可能去诊断。当然,如果头痛前有先兆,比如眼前闪光、水波纹等表现,发作2次以上就有可能诊断为有先兆偏头痛。为什么我会有偏头痛呢?好多人会有这样的疑问。其实你也不是那么不幸,你并不是唯一的,在中国的统计大约是10人中有一个会有偏头痛。差别在于有些人的发作频率可能不高,或者痛的程度相对较轻,服用止痛药以后可以很快缓解,并没有严重影响日常生活。但好多患者还是想知道自己为什么会有偏头痛。偏头痛的确切原因并不是非常清楚的单一因素,就像一些高血压一样,并不是有家族史,胖,吃盐多就一定会有高血压。所以目前能提供的就是可能性非常大的一些原因,我们要找一些可控的因素来尽量减少偏头痛的发作或者说将偏头痛对我们的影响降到最小而不要纠结于为什么偏偏就是我。1.遗传因素:偏头痛有一定的家族遗传倾向,所以如果你有偏头痛的近亲,你自己也更有可能患上偏头痛。但对绝大多数人来讲并没有必要去查基因,因为它并不是单一哪一个基因导致的,可能是多种基因在外界一些环境的诱发下才会出现。2.大脑内的化学物质:偏头痛被认为是由某些大脑化学物质(神经递质)水平的变化引起的,比如血清素。所以不是说偏头痛我们通过做核磁共振或者CT,或者化验血就一定会看到有什么改变,因为偏头痛患者的大脑结构是基本正常的,只是在信号传导时因为有一些神经递质出现错误,比如我们发出信号时需要5个血清素时它却只有3个,或者需要3个时却有5个,这样就会出现一系列的问题(目前这些神经递质的化验并没有应用到实际临床中)。所以我们在预防治疗时用的好多药似乎没有提到是治疗偏头痛,但实际上我们是用来改变这些神经递质的。3.诱因:虽然现在报道了很多诱因,但对每个偏头痛患者可能不一定都一样。比较公认的有应激(压力过大,或者压力突然释放),睡眠,天气变化,月经周期,饮食,缺少运动等等。大家可以通过记录头痛日记来寻找一些自己的诱因来尽量避免。偏头痛患者并不是一个人在战斗,遗传因素虽然我们不能改变,但我们可以自救(寻找并控制诱因),也可以寻找医生帮助,我们一起去将损失降到最低。
通常将眩晕(自身或周围的不稳,晃动,旋转等)的病因分为外周性病变和中枢性病变。它们有不同的临床特征,但也有部分重叠。脑内维持平衡的主要是前庭系统(常表达为外周)和小脑(常表达为中枢)。大脑皮层的参与相对少。前庭系统的终末器官有半规管和耳石器。当产生眩晕感,往往患者会到神经内科急诊就诊。 身体两侧均存在前庭系统。大脑接收来自左右两侧的信号,并将这些信号互相对比。当头部静止时,左右两侧前庭传入的信号恰好平衡。运动时,两侧神经活动的左-右差异,这被识别为运动。急性单侧外周前庭疾病(我经常解释为耳朵的病)所导致的左右信号差异可被大脑解读为运动或眩晕。 外周性眩晕通常占80%,其中良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)、前庭神经炎和梅尼埃病最常见。 良性阵发性位置性眩晕—BPPV很可能是眩晕最常见的原因。大多由半规管内的钙碎片(耳石)所致(即,半规管耳石症)。 通常,患者描述的是睡觉时或仰头向上看时出现短暂的旋转感。这种眩晕时间很短,通常持续数秒钟,极少持续数分钟。许多患者会有持续的不稳,晕沉感,有时会笼统的描述为眩晕。或者因为极度不适,紧张,难以区分。它使患者在这段时间不敢活动。无耳痛、听力下降和耳鸣。临床中经常会遇到眩晕时合并恶心呕吐,出汗,有排大便感。 BPPV的自然病程是反复、短暂的眩晕发作,这种眩晕可能复发。BPPV通常归因于半规管内的耳石碎片,可通过耳石复位操作来治疗。 前庭神经炎—前庭神经炎的特征是,快速发生的重度、持续性眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。体格检查发现与急性外周前庭失衡一致:自发性前庭性眼球震颤、头脉冲(或甩头)试验阳性,以及步态不稳但未丧失走动能力。单纯性前庭神经炎时,患者听觉功能保留;当这一综合征伴有单侧听力损失时,称为迷路炎。 前庭神经炎的诊断通常基于临床资料。小脑出血或梗死的临床特征可能与前庭神经炎类似,因此常需脑影像检查以排除此疾病。前庭神经炎的患者通常会有持续几日至数日的严重前庭症状,随后逐渐减轻,并恢复平衡。皮质类固醇治疗可能促进恢复。 梅尼埃病—梅尼埃病是一种由耳内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变,可引起发作性的内耳功能障碍。 受累患者表现为自发性发作性眩晕,持续数分钟至数小时,通常伴持续的单侧耳鸣、进行性的听力损失和耳胀满感。梅尼埃病相关的眩晕常常很严重,且伴有恶心、呕吐和难以失衡。这种不平衡可能持续数日。在发作期间检查通常也会见到眼球震颤。 病史可提示梅尼埃病的诊断。听力测定示低频感音神经性听力损失和眼震电图扫描仪检查示单侧前庭反应下降,有助于证实诊断。 梅尼埃病发作可能持续数月或数年,在此期间,发作频率可多至每几日发作一次。复发性前庭病—复发性前庭病是一种描述性诊断,用于发生与耳科症状无关(即,无听力损失、耳鸣或耳胀满感,以及与偏头痛现象不相关)的自发性发作的眩晕患者。症状常包括恶心、呕吐和失衡。眩晕可能很少发生,如每1-2年发作1次。眩晕缓解后,患者恢复正常,无后遗症。 复发性前庭病的病理生理学不明确。该疾病被认为是一种定位不明确的前庭疾病。部分病例似乎有家族聚集性。这种疾病可能与前庭性偏头痛有所重叠。以上外周性的眩晕发作在神经科急诊处理时能做到的主要是对症处理,如果要专业的处理建议找耳鼻喉科或者神经内科专业眩晕方向的医生处理。 中枢性病因中枢性眩晕一般占20%,其中前庭性偏头痛和血管性病因最常见。中枢性眩晕可由累及脑干和小脑的病变引起。眩晕很少由累及大脑皮层。 前庭性偏头痛—偏头痛越来越多地被识别为复发性眩晕的一个病因。然而,偏头痛引发眩晕的机制尚不明确。但首次就诊很难确定,一般都是反复发作多次,一些检查也看不到明显异常。 前庭性偏头痛可能兼有中枢性和外周性前庭表现。眩晕的严重程度存在差异。其持续时间的变化也较大,一些患者诉持续数秒的短暂症状,如耳石症的特点一样。持续几分钟到几小时的发作更典型。 前庭性偏头痛的诊断依赖病史信息,至少部分眩晕发作伴有偏头痛或其他偏头痛现象(视觉先兆、畏光和畏声。前庭性偏头痛的发作一般自发出现,但与偏头痛类似,可由某些食物、某种感觉刺激和某些情景诱发。 一种称为儿童期良性复发性眩晕的病症被认为是偏头痛的儿童期表现。许多患儿随后发生更典型的偏头痛。 脑干缺血—椎基底动脉系统栓塞、动脉粥样硬化性闭塞将导致脑干缺血。虽然眩晕可能是主要的临床表现,但它很少是脑干缺血的唯一表现,也就是说脑干缺血除了头晕以外,大部分情况下会合并其它症状,如果只有眩晕,恶心呕吐,从概率上讲脑干缺血的概率并不是特别高。对于出现眩晕的患者,如果其具有血管性危险因素,应该排除脑血管源性的症状,一般除了临床查体以外,多会通过颅脑核磁检查来进一步排查。 小脑梗死和出血—小脑出血或梗死可能引起突然的眩晕,伴恶心和呕吐。该综合征患者就诊时可能在临床上不能与前庭神经炎区分。肢体共济失调比如指鼻试验,有助于提示小脑受累,但在病变位于更靠内侧或下方时常常没有肢体共济失调表现。一般而言,急性小脑病变时步态受损比前庭神经炎时更严重,恶心呕吐的症状相对更轻一些。然而,这些警示在临床评估中的价值常常有限,因为经常很难说服急性严重眩晕的患者尝试行走。 对于出现急性持续性眩晕的患者,尤其是患者年龄较大和/或有其他血管性危险因素时,可能需要进行神经影像学检查来排除这些疾病。CT扫描可排除小脑出血,在不能立即进行MRI时应尽快行CT检查。脑MRI对小脑梗死较敏感。
转自猫大夫科普
好多患者朋友咨询的时候会说自己头晕。但经常你说的头晕和医生理解的头晕可能是不一样的。为了尽可能表达清楚,从医生角度希望听到的是以下几种情况:①眩晕:对空间定向障碍产生的一种运动错觉,患者自己没有做某种活动时,却感觉到自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒、上下浮动或左右移动等运动的感觉,经常会伴有恶心呕吐的情况。(好多患者往往是因为这种情况到急诊或门诊就诊)②头昏,概念相对比较含糊,常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。(门诊就诊多)③不稳:走路时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉,患者在躺、坐时一般无不稳症状。④晕厥前(presyncope):指大脑血液供应普遍下降后出现眼前发黑、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。出现眩晕头晕症状后好多人担心的是不是脑部发生病变。其实眩晕时主要是我们失去了往日的平衡,这个平衡的维持不是只有脑子,还有我们的耳朵(这里面一方面是听力,另一方面是反馈自身是否平衡的功能),还有视力(当你佩戴度数不合适的眼睛时,会有头晕感),还有我们的感觉系统(深感觉发生障碍,走路踩棉花感,深一脚浅一脚时也会有不稳的感觉)。好多人担心是不是脑梗、脑出血了,从概率上来讲确实有,但相对少,这个时候,患者如果对自己的情况能描述的更为清楚,医生在判断起来可能相对更准确(在就诊时千万不要说,大夫我头晕,你说我是什么病)。好多患者时反复发作,每次到做CT或者核磁,化验血都没有什么异常。经过几天吃药打针操作后,症状缓解了。这种反复发作的,每次症状类似的情况下,脑梗、脑出血的可能性会更低。这种更多的是耳石症,前庭性偏头痛,美尼尔综合征,前庭阵发症。如果既往没有类似情况,此次是第一次发作,而且眩晕症状呈持续性,这时候要考虑前庭神经炎,后循环缺血(老年人或者有动脉硬化危险因素的可能要考虑;如果一个非常年轻,没有心脑血管危险因素的患者就尽量不要自己吓自己)。起病的状态:现在的眩晕相对较多,而且起病比较急,经常突然起病。患者在早晨起床或者半夜起床上厕所或者往床上一躺就出现要么感觉自己在动要么周围在动的感觉(眩晕),或者睡眠中晕醒了。临床概率上讲耳石症有时候会多一些。如果患者坐、躺没有症状,走路或者站立时出现不稳、晃动感时,可能与深感觉有关,或者小脑的病变有关。有的患者时在一些特殊环境下出现或加重头晕眩晕症状,如在幽闭的空间如电梯,或者在空旷场所如广场,或者在超市、商场,抑或上楼正常而下楼时会出现症状者,提示存在视空间不适,可能多合并精神因素。头晕的时间问题:一般耳石症的眩晕持续时间很短(多以秒或数分钟),但问患者时经常会听到时间很长的描述。其实这里面医生描述的时间短主要是发生眩晕的时间,而患者描述的除了开始的眩晕还有后面觉得不稳的感觉(比如患者起床时突然天旋地转感,这种旋转感可能几秒钟过去了,但患者会有后续的不稳感,或者说稍一动就再次眩晕就将多次的眩晕感受为一直在眩晕)。前庭性偏头痛或者美尼尔症可能会数小时,或者几天。前庭神经炎可以持续数天或周。如果持续数月或数年的晕,这时候常为头晕而非眩晕,主要为持续性姿势性感知性头晕(PPPD),这种情况除了前庭功能的问题以外,往往医生会用一些调节情绪方面的药物(好多患者往往不能接受,其实这有点类似于一朝被蛇咬,十年怕井绳,或者杯弓蛇影的情况)。如果脑部病变的头晕可能会持续数月。伴随症状:眩晕患者往往会合并恶心、呕吐等胃肠道症状,临床中碰到的前庭疾病往往胃肠道症状更多,。如果在眩晕发作时,同时出现明显的耳鸣、耳聋,临床主要考虑为美尼尔综合征或突聋伴眩晕;而如果出现共济失调、单侧肢体无力、麻木、视物成双、言语含糊或者吞咽困难等,往往提示脑部病变。